Αιμορραγία πεπτικού

Τι ορίζεται ως αιμορραγία πεπτικού;

Η αιμορραγία πεπτικού ορίζεται ως η οξεία ή χρόνια απώλεια αίματος από οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, ο οποίος εκτείνεται από το στόμα έως τον πρωκτό. Πρόκειται για μια συχνή κατάσταση, με ετερογενή αιτιολογία και ποικίλη βαρύτητα, που μπορεί να κυμαίνεται από ήπια έως απειλητική για τη ζωή.

Αιμορραγία πεπτικού: Κατηγοριοποίηση

Η αιμορραγία πεπτικού διακρίνεται σε δύο κύριες κατηγορίες, ανάλογα με την εντόπιση της αιμορραγικής εστίας:

• Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού: Προέρχεται από τον οισοφάγο, το στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο (πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου). Συνήθως εμφανίζεται με πιο σοβαρή κλινική εικόνα.
• Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού: Η αιμορραγία κατώτερου πεπτικού προέρχεται από ανατομικές περιοχές που βρίσκονται πέραν του συνδέσμου του Treitz, δηλαδή από το υπόλοιπο λεπτό έντερο, το παχύ έντερο (τυφλό, ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές), καθώς και από το ορθό και τον πρωκτό.
• Αιμορραγία μέσου εντέρου: Σπανιότερα, η αιμορραγία μπορεί να προέρχεται από το μέσο τμήμα του λεπτού εντέρου, το οποίο είναι δυσκολότερο να διερευνηθεί.

Ποιοι είναι πιο επιρρεπείς στην εμφάνισή της;

Η αιμορραγία πεπτικού παρατηρείται συχνότερα σε άτομα άνω των 60 ετών, καθώς και σε ασθενείς με συνοδά νοσήματα ή λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ, συμβάλλουν επίσης στην εμφάνιση της νόσου. Η αναγνώριση αυτών των ομάδων υψηλού κινδύνου είναι καθοριστική για την πρόληψη και την έγκαιρη αντιμετώπιση, με στόχο τον περιορισμό των επιπλοκών και της θνητότητας.

Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης αιμορραγίας του πεπτικού;

Η αιμορραγία πεπτικού αφορά σε ποσοστό 80%–90% το ανώτερο πεπτικό, δηλαδή τον οισοφάγο, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο. Συχνότερη αιτία είναι το πεπτικό έλκος, κυρίως του δωδεκαδακτύλου, με κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας που φθάνει το 25% σε βάθος δεκαετίας.

Τα αίτια εμφάνισης της αιμορραγίας πεπτικού ποικίλλουν, ανάλογα με το σημείο εντόπισης:

Κύρια αίτια ανώτερης αιμορραγίας πεπτικού

• Έλκος στομάχου: Η συχνότερη αιτία πρόκλησης αιμορραγίας. Σχετίζεται με λοίμωξη από Helicobacter pylori ή με τη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών (ΜΣΑΦ).
• Κιρσοί οισοφάγου και στομάχου: Οι κιρσοί οισοφάγου/στομάχου εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος.
• Κακοήθεις όγκοι: Νεοπλάσματα του οισοφάγου, του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.
• Σύνδρομο Mallory–Weiss: Ρήξεις του βλεννογόνου στον κατώτερο οισοφάγο μετά από έντονο έμετο.
• Οισοφαγίτιδα και αγγειοδυσπλασίες: Σπανιότερες αιτίες αιμορραγίας.

Κύρια αίτια κατώτερης αιμορραγίας πεπτικού

Στο κατώτερο πεπτικό, τα συχνότερα αίτια είναι:

• Εκκολπωματίτιδα παχέος εντέρου: Συχνή αιτία μαζικής αιμορραγίας σε ηλικιωμένους ασθενείς.
• Αγγειοδυσπλασίες: Αγγειακές δυσπλασίες που προκαλούν αιμορραγία, ιδίως στο δεξιό κόλον.
• Νεοπλάσματα: Πολύποδες και καρκίνος παχέος εντέρου.
• Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου: Όπως η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα.
• Παθήσεις του πρωκτού: Αιμορροΐδες, ραγάδα πρωκτού κ.ά.
• Ισχαιμία εντέρου: Σπανιότερη, αλλά δυνητικά σοβαρή αιτία αιμορραγίας πεπτικού.

Με ποια συμπτώματα εκδηλώνεται;

Η αιμορραγία πεπτικού εκδηλώνεται με ποικιλία συμπτωμάτων και κλινικών σημείων. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον όγκο και τον ρυθμό απώλειας αίματος, καθώς και από την εντόπιση της αιμορραγικής εστίας.

• Αιματέμεση: Έμετος με παρουσία αίματος, έντονου κόκκινου ή καφέ χρώματος. Το εύρημα αυτό κατά κανόνα υποδηλώνει αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (οισοφάγος, στομάχι, δωδεκαδάκτυλο).
•  Μέλαινα κένωση: Μαύρα, κολλώδη κόπρανα «σαν πίσσα». Συνήθως το σύμπτωμα εμφανίζεται λόγω αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό.
• Αιματοχεσία: Αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό. Το σύμπτωμα αυτό παραπέμπει σε αιμορραγία κατώτερου πεπτικού.

Σε οξεία ή μαζική απώλεια αίματος μπορεί να εκδηλωθεί υποογκαιμική καταπληξία, μια κλινική κατάσταση που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Σε αυτή την περίπτωση εκδηλώνονται συμπτώματα όπως:

• Κυκλοφορική ανεπάρκεια: αρτηριακή υπόταση, ταχυκαρδία, ψυχρά άκρα, ωχρότητα.
• Αιμοδυναμική αστάθεια: σύγχυση ή διαταραχή επιπέδου συνείδησης, δύσπνοια, έντονη αδυναμία.
• Άλλες εκδηλώσεις: εφίδρωση, ταχύπνοια, ασθενής σφυγμός.

Αιμορραγία πεπτικού & Διάγνωση

Η διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με αιμορραγία πεπτικού ξεκινά με τη λεπτομερή λήψη του  ιστορικού και συστηματική κλινική εξέταση του ασθενούς.  Στη συνέχεια, ακολουθεί εργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει:

• γενική αίματος (για εκτίμηση αναιμίας/αιμορραγίας).
• βιοχημικές παραμέτρους όπως ουρία και κρεατινίνη και χρόνους πήξης.

Τέλος, η εντόπιση της αιμορραγικής εστίας βασίζεται πρωτίστως στην ενδοσκόπηση. Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις που ενδείκνυνται για την εντόπιση της αιμορραγικής εστίας:

• γαστροσκόπηση για ύποπτη αιμορραγία ανώτερου πεπτικού.
• κολονοσκόπηση για ύποπτη αιμορραγία κατώτερου πεπτικού.

Όταν η αιτία παραμένει αδιευκρίνιστη, εφαρμόζονται συμπληρωτικές μέθοδοι, όπως:

• σπινθηρογράφημα.
• ψηφιακή αγγειογραφία με δυνατότητα ταυτόχρονης θεραπευτικής παρέμβασης
• αξονική και μαγνητική τομογραφία για εντοπισμό επιπλέον βλαβών.

Για τη διερεύνηση του λεπτού εντέρου χρησιμοποιείται κυρίως η  ενδοσκοπική κάψουλα. Η ορθολογική χρήση των ανωτέρω εργαλείων επιτρέπει έγκαιρη και ακριβή διάγνωση, καθοδηγώντας την κατάλληλη θεραπεία και βελτιώνοντας την πρόγνωση.

Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία;

Η θεραπευτική προσέγγιση στην αιμορραγία πεπτικού είναι εξατομικευμένη. Καθορίζεται από την εντόπιση, τον ρυθμό απώλειας αίματος,  τυχόν συνοσηρότητες και τυχόν αντιθρομβωτική αγωγή.

Ειδικότερα, στοχεύει:

• στην άμεση σταθεροποίηση του ασθενούς.
• στον έλεγχο της αιμορραγίας.
• στην πρόληψη υποτροπής
• στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η αρχική αντιμετώπιση ξεκινά με σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς. Χορηγούνται ενδοφλέβια υγρά και πραγματοποιείται μετάγγιση, αν χρειάζεται. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η  χορήγηση οξυγόνου και στενή παρακολούθηση ζωτικών σημείων.

Επίσης, διακόπτονται φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας (ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά). Τέλος, χορηγούνται PPIs, για να μειωθεί η γαστρική οξύτητα και να σταθεροποιηθεί ο θρόμβος σε αιμορραγίες που προκαλούνται από κάποιο έλκος.  

Επεμβατική θεραπεία

Η ενδοσκόπηση κατέχει κεντρικό ρόλο, προσφέροντας τόσο διαγνωστική τεκμηρίωση όσο και θεραπευτικές επιλογές αιμόστασης.

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι κάτωθι:

• υποβλεννογόνια έγχυση (συνήθως αδρεναλίνης).
• μηχανική σύγκλειση με clips και θερμοπηξία
• σκληροθεραπεία ή ελαστική απολίνωση (σε περιπτώσεις κιρσορραγίας).

Σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών ή/και ενδοσκοπικών παρεμβάσεων, ή παρουσία επίμονης, μαζικής αιμορραγίας με αιμοδυναμική αστάθεια, προτείνονται επεμβατικές λύσεις, όπως ο αγγειοεμβολισμός υπό αγγειογραφική καθοδήγηση (ιδίως σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου) ή η χειρουργική αντιμετώπιση, εξατομικευμένη ανάλογα με την αιτία και την εντόπιση (π.χ. εκτομή έλκους, κολεκτομή).

Εάν εμφανίσετε συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με αιμορραγία πεπτικού, επικοινωνήστε άμεσα με τον Γενικό Χειρουργό Αλέξανδρο Κυρίτση.  Ο Δρ. Κυρίτσης, με εξειδίκευση στη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική και πολυετή εμπειρία στην αντιμετώπιση αιμορραγίας πεπτικού, βρίσκεται στη διάθεσή σας.